Итак, реформа здравоохранения началась. Есть надежда: успех неблизок, но он будет. Но вот что думает по этому поводу крупнейший специалист в области организации здравоохранения проф. О.Голяченко из Тернополя: «Планируемые реформы здравоохранения способны уменьшить смертность в Украине максимум на 10%. Высокая смертность украинцев объясняется совсем другими причинами, а они остались за пределами реформы». Что же не учтено? Сегодня у медицины столь же низкая репутация, как и во времена Экклезиаста, который говорил: "Согрешивший перед создателем, да попадет в руки к врачу…” Это произошло потому, что исцеление подменили «стандартами» лечения, уход - бесстрастным выполнением обязанностей, а умение слушать пациента - технологическими процедурами. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь "ремонтирует” отдельные, «неправильно» работающие части биологической системы. Как это ни покажется странным, одной из причин кризиса в медицине является все возрастающее внедрение техники. Некоторые врачи считают, что приборы позволяют вообще не разговаривать с пациентом. В ХХI век мы вошли с огромным грузом нерешенных проблем. Идет постоянный рост и омоложение сердечно-сосудистых, онкологических и эндокринных заболеваний. Возвращаются «старые» болезни и появляются новые. Уже объявлен "День туберкулёза”, "День СПИДа”, «День диабета» и пр. Не за горами, вероятно, "День гепатита” и "День сифилиса”. А главное - получили широкое распространение полисиндромные состояния, которые для клинической медицины представляют особую проблему. Возникает ситуация, когда каждый "узкий” специалист у одного и того же пациента обоснованно ставит "свой” диагноз. Накапливается целый комплекс синдромов, купирование каждого из которых не дает существенного эффекта. Пациент не в состоянии проглотить то количество таблеток, которые назначает ему каждый специалист, ибо он умрёт. И это тупик. Сто лет назад Ф.М. Достоевский жаловался в "Братьях Карамазовых”: "Опять таки их манера отсылать к специалистам: мы, дескать, только распознаём, а вот поезжайте к такому-то специалисту, так он уж вылечит. Совсем, совсем, я тебе скажу, исчез прежний доктор, который ото всех болезней лечил, теперь только одни специалисты…”. Во времена Достоевского эта проблема только появилась, теперь же она разрослась до невиданных размеров. В планируемом реформировании здравоохранения будет сделана попытка решить эту проблему – совершенствование первичного звена здравоохранения. Но в реформе основное внимание уделено совершенствованию организации лечебно-диагностических мероприятий и оказанию неотложной помощи, а не профилактике и сохранению здоровья. Хотя предупредительная медицина требует наименьших денежных затрат, но отнимает слишком много времени у врача и, не принося прибыли, практически игнорируется. В реформе здравоохранеия этой проблеме совсем не уделено внимания. Есть специалист по лечению, но никто не отвечает за укрепление и сохранение здоровья. И в связи с этим вторая цитата: «Вважаємо дуже важливим Ваше рішення про запровадження методики оцінки рівня здоров’я та формування здорового способу життя в діяльність закладів охорони здоров’я Києва … А вже доконаним фактом стало те, що Ви ввійшли в історію України як ПЕРШИЙ керівник вищого рівня системи охорони здоров’я, який усвідомив необхідність запровадження методики оцінки рівня здоров’я в практичну медицину» (Из письма Президента Ассоциации «Рух за здоровий спосіб життя» Р.Романишина в адрес рукововодителя ГУОЗ КМДА Р. Моисеенко). Что же такого сделала Р.Моисеенко, чтобы попасть в историю? Не секрет, что медицина как научная основа социального института, который мы называем здравоохраненим, весьма консервативна. И это правильно: ведь на весах жизнь и здоровье человека. Но иногда этот консерватизм принимает характер парадокса. В самом деле: цель здравоохранения – здоровье человека, а занимается она исключительно болезнью. Вследствие этого парадокса, мы с каждым годом всё больше знаем о болезнях, лечебно-диагностических методах и пр. Но этот путь никогда не приведёт нас к поставленной цели – достижению здоровья. Ибо здоровье – это не отсутствие болезни, а нечто иное. Если стоит задача получить передовую космическую технику, вкладываются деньги в ракетостроение. Если общество борется за то, чтобы иметь много мяса и молока, вкладываются деньги в животноводство. Но медицина не похожа на другие отрасли человеческой деятельности: при желании достичь здоровья, она вкладывает деньги в болезнь. Чем больше в болезнь вкладывается денег, тем больше болеют люди. Появляются новые болезни и новые лекарства. Но к здоровью это отношения не имеет. Посмотрите, как увеличился бюджет здравоохранения г.Киева за 2003-2009 годы (в 5,6 раза!), и как это сказалось на заболеваемости (рис 1 и 2): чем больше денег, тем больше больных людей. При этом, финансирование физкультуры и спорта в бюджете г.Киева с 2003 по 2009 г. сократилось в два с лишним раза, а соотношение «бюджет здравоохранения\бюджет физкультуры и спорта» увеличилось с 4,5 до 58 раз! Выход только один: для достижения здоровья необходимо исследовать феномен здоровья, знать его закономерности и использовать их для достижения здоровья. Но как его исследовать, если здоровье не выделено в предмет исследования ни одной официально утверждённой наукой, а, следовательно, не определена сущность здоровья и нет его дефиниции, которую можно было бы использовать в практической деятельности. Медицина «придумала» от 40 до 60 тысяч терминов, отражающих свойства болезни, и всего два десятка слов, характеризующих здоровье. Даже в УДК в разделе «Медицина» отсутствует статья "индивидуальное здоровье» (!). А существующие на сегодня более 150 дефиниций здоровья - от "благополучия” (ВОЗ) до "равновесия с окружающей средой” и "оптимального функционирования органов и систем” также не дают достаточной информации об управляемом объекте, пригодной для формирования управляющих действий. Многочисленные попытки охарактеризовать индивидуальное здоровье прямыми показателями и построить шкалу «позитивного» здоровья были малоуспешными по одной простой причине – до сегодняшнего дня не разработана теория индивидуального здоровья, а все его дефиниции основываются на формулировках, в которых отсутствуют элементы операциональности. Операциональное определение - научно необходимое условие перевода общего абстрактного суждения в точно отграниченные реалии, которые могут быть воспроизводимо идентифицированы. Такое определение должно содержать правила, описывающие способ, каким может быть стандартно охарактеризовано состояние объекта, которым следует управлять. Отсутствие единой точки зрения на проблему сущности индивидуального здоровья - реальность. В результате, как писал R.Doll [1978], "…несмотря на многие попытки измерить здоровье, не было предложено ни одной шкалы, которая имела бы в этом плане практическую ценность, и критерии положительного здоровья остаются такой же иллюзией, как измерение счастья, красоты и любви”. К примеру, в принятом Законе Украины «Про внесення змін до основ законодавства України про охорону здоров’я» опять используется формулировка ВОЗ: «Здоров'я – стан повного фізичного, псіхичного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних вад». Термин «благополучие» не отвечает условию «операциональности», и поэтому здоровье никак не может быть идентифицировано (наиболее «благополучными» по своему мироощущению являются больные сифилисом в 3-й стадии; об этом писал ещё В.Вересаев в своих «Записках врача»), и поэтому врач опять будет ставить диагноз «здоров» методом исключения – по отсутствию признаков болезни. Ещё корифей отечественной патофизиологии В.В.Подвысоцкий утверждал: «Абсолютная болезнь и абсолютное здоровье - немыслимы, между ними существует бесконечное множество форм связей и взаимных переходов». Используя грубую аналогию, можно представить себе соотношение процессов здоровья и болезни как систему сообщающихся сосудов: чем выше уровень здоровья, тем меньше возможность развития и проявления патологического процесса. И наоборот: развитие патологического процесса возможно лишь тогда, когда сказывается недостаточность механизмов здоровья вследствие ослабления их резервов или мощности действующего болезнетворного фактора. При снижении резервов здоровья даже в обычных условиях жизнедеятельности может формироваться патологический процесс с ограничением социальных степеней свободы. Таким образом, только имея количественную характеристику уровня здоровья, можно вести речь о нём и ставить задачу укрепления здоровья населения. Практика показывает, что в последние десятилетия трудно встретить человека без всяких признаков патологического процесса. Следовательно, альтернативная оценка «здоров» или «болен» - недостаточна; необходимо установить, насколько здоров (уровень здоровья) и насколько болен индивид (клинический диагноз). Именно от взаимоотношения процессов здоровья и болезни зависит прогноз состояния конкретного индивида – выздоровление, переход заболевания в хроническую форму, смерть. Нам удалось обосновать методологию и простую, доступную для среднего медперсонала методику «измерения» здоровья. Для Закона Украины «Про внесення змін до основ законодавства України про охорону здоров’я» мы предложили следующую дефиницию здоровья: „Здоров’я – стан, який забезпечує виконання людиною своїх біологичних (виживання та репродукція) і соціальних фунцій”. Понятия «выживаемость (жизнеспособность)» и «репродукция» могут быть идентифицированы и количественно охарактеризованы. Таким же образом, может быть охарактеризована степень социализации индивида. Это даёт возможность «управлять» здоровьем. (К сожалению, наше предложение не было принято: разве может «свой пророк» сравниться по глубине разработки проблемы с экспертами ВОЗ!). Появление простой методики «измерения» здоровья позволило нам проводить популяционные исследования, что привело к открытию новых феноменов: - чем ниже уровень здоровья, тем больше вероятность развития эндогенных факторов риска развития хронических соматических заболеваний (ХНИЗ) и их манифестации; - существует «безопасный» уровень здоровья (БУЗ), выше которого не регистрируются ни эндогенные факторы риска, ни манифестированные формы заболевания; ему дана количественная характеристика. Очевидно, что именно БУЗ является основой первичной профилактики ХНИЗ; он же – реальный инструмент предупреждения смерти школьников и студентов при занятиях физкультурой; - при выходе индивида из «безопасной зоны» здоровья проявляется феномен «саморазвития» патологического процесса без изменения силы действующего фактора (ов). Описаны механизмы этого феномена; - возвращение практически здорового индивида в «безопасную зону» здоровья квалифицируется нами как «превентивная реабилитация»; - первичная профилактика ХНИЗ, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) осуществляется путём «превентивной реабилитации». При этом выявление латентных (скрытых) форм ИБС обходится на 2-3 порядка дешевле по стоимости в сравнении с методикой скрининга, предложенной Европейской Ассоциацией кардиологов (2007).
Для примера приведём результаты исследований 780 мужчин 30-59 лет, не имеющих жалоб на состояние здоровья, с использованием обоснованной методики (рис.3). Как оказалось, за 10-12 минут обследованный может быть отнесён к одной из трёх групп: зона высокого риска (уровни здоровья «низкий» и «ниже среднего»), среднего риска (уровень здоровья «средний») и безопасную зону здоровья («высокий» и «выше среднего» уровни здоровья). 27 мая 2010 года наши разработки были рассмотрены на заседании Научного совета по теоретической и профилактической медицине при Президиуме НАМНУ, были одобрены и рекомендованы для внедрения. Теперь врач сможет, определив уровень здоровья, задолго до начала проявления заболевания принять необходимые меры. Руководитель ГУОЗ КМДА Р.Моисеенко, оценив возможности метода, издала приказ, которым регламентирована оценка уровня здоровья во всех лечебно-профилактических учреждения г.Киева. Эту работу должен возглавить городской центр здоровья. При этом планируется также оценка уровня здоровья в учреждениях, организациях и предприятиях любых форм собственности. Совершенно очевидно, что оценка уровня здоровья киевлян – это лишь первый шаг в проведении оздоровления. Дальнейшие этапы – разработка конкретных рекомендаций, направление в фитнес-клубы и физкультурно-оздоровительные учреждения и пр. - берёт на себя общественная организация «Рух за здоровий спосіб життя», на сервер которой стекаются все данные, полученные при обследовании. Имея адреса, телефоны или электронную почту всех обследованных, эта общественная организация будет контролировать ход оздоровления каждого киевлянина, постоянно поддерживая с ним связь. Все организационные вопросы решены, и работа началась. Теперь и надежды на эффективность реформирования здравоохранения могут оправдаться. Хотя – при чём здесь реформы?
Рис.1. Финансирование здравоохранения г.Киева (млн грн). По В.В.Евминову, 2011
Рис.2. Динамика общей заболеваемости в г.Киеве на 10000 населения (по Евминову, 2011)
Рис.3. Выявление скрытой формы ИБС у мужчин 30-50 лет в зависимости от уровня здоровья (в %% от числа лиц, вошедших вгруппу)
//Хотя предупредительная медицина требует наименьших денежных затрат, но отнимает слишком много времени у врача и, не принося прибыли, практически игнорируется. В реформе здравоохранеия этой проблеме совсем не уделено внимания. // "не принося прибыли" - ибо товаром, в товарно денежных отношениях, на данный момент выступает болезнь. И так будет всегда пока товаром не станет здоровье.
Для реализации предложенного, в рыночных условиях, нужно сделать так чтобы товаром для медицины было здоровье людей а не их болезнь, как есть сейчас во всем мире. То есть, чтобы медицинские заведения и врачи в частности, имели больше экономической выгоды при условиях, когда к ним меньше обращаются, а не наоборот как сейчас. Тогда медицина будет заинтересована в новых прогрессивных технологиях, и измерения здоровья, и государственный аппарат для решения этого вопроса будет не нужен вовсе. Вот несколько организационных условий на базе которых должно работать такое медицинское заведение - медицинская реформа ( http://graalt.com/forum/viewtopic.php?f=128&t=437 )
